脾血管瘤是最常见的脾脏良性肿瘤,约占脾脏原发良性肿瘤的50%。可单发,也可多发,生长较慢,病理上分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤和混合血管瘤,形态上分为结节型和弥漫型。一般没有临床症状,或出现左上腹疼痛、肿块、DIC等,大的肿块有破裂出血的可能。由于脾血管瘤无特异症状及体征,发现脾血管瘤主要依靠B超、CT和MRI等影像学检查,确诊脾血管瘤有赖于病理检查。脾血管瘤可发生栓塞、感染、纤维化、钙化等继发病变,且可发生自发性破裂出血等严重并发症,大于4.0cm的脾血管瘤更易发生自发性破裂或在外力作用下破裂。因此,脾血管瘤应在临床上引起高度重视。然而,目前对脾血管瘤的手术指征及手术时机存在很大争议,尚无公认标准。张继红医生认为,脾血管瘤是否需要手术治疗应综合考虑血管瘤的大小、数量、部位、有无症状和并发症风险。对无症状、直径小于4.0cm特别是小于3.0cm、影像学诊断明确的脾血管瘤,建议每3-6月随访观察一次。理论上,直径超过4.0cm脾血管瘤都应积极进行手术治疗。综合目前已发表文献的观点,总结脾血管瘤的手术指征如下:(1)直径大于10cm近脾包膜或突出于脾包膜的脾血管瘤,或近期迅速增大,症状明显的脾血管瘤,为绝对手术指征。一旦发现,尽快手术。(2)有以下情况之一者具有手术指征,建议限期手术。①直径大于4.0cm脾血管瘤,由于容易发生自发性破裂或在外界因素的影响下破裂,可能导致致命大出血;②较大或多发脾血管瘤引起血小板和红细胞减少,或出现消耗性凝血功能障碍者;③影像学检查良恶性难辨的脾血管瘤或存在严重心理负担者。手术方式应根据不同情况施行脾切除或脾部分切除术,腹腔镜脾切除为首选手术方案。
雄激素性秃发(androgentic alopecia),又称“脂溢性脱发”或“早秃”。男性及女性均可发病。但其临床表现有区别。男性型雄激素性秃发先从前额两侧鬓角部开始,呈M形逐渐向头顶部发展,终至额部和顶部的大部分或全部头发脱落。也有前额、鬓和顶部同时脱落,或自顶部开始脱落的病例,但枕部头发不受影响。女性型雄激素性秃发多呈顶部头发稀疏,而额部发际线仍保留不变。无论男性或女性,脱发均多发生于12~40岁,属多基因遗传。本病的发病机理,除遗传因素外,与雄激素的代谢有密切关系。在雄激素性脱发中,由于毛囊外毛根鞘及真皮乳头中的Ⅱ型5α-还原酶水平增高,使睾酮转换成双氢睾酮的量增加。双氢睾酮对雄激素受体的亲和力要比睾酮大5倍。双氢睾酮结合雄激素受体后进入细胞核,在核内控制毛发生长基因的表达,结果使毛囊微小化,生长期缩短,头发变成细小的绒毛状而至稀疏。(一) 男性型雄激素性秃发治疗:男性型雄激素性秃发的治疗包括药物内服或外用疗法,外科手术治疗(包括毛发移植术、头皮瓣转移术等)及中医中药疗法等,本文仅介绍药物内服及外用药物疗法。1.非那雄胺(finasteride) :[商品名:保法止(propecia)]。非那雄胺是5α-还原酶的抑制剂,口服后吸收好并很快降低血清及头皮中双氢睾酮的水平60%至70%,减少毛囊中双氢睾酮量,结果阻止了头皮毛囊变小,逆转脱发的过程。其用法为每日口服1mg。1997年12月美国FDA批准用于男性型雄激素性秃发的治疗。根据三个随机、双盲、安慰剂对照的临床研究,1879例男性18~41岁轻至中度男性雄激素性脱发患者中,其中1553例为头顶部脱发,326例为前额部脱发,在服用非那雄胺每日1mg一年后与安慰剂组相比,前者头发数量增加,统计学差异明显。在顶部脱发者接受安慰剂一组中有些改用非那雄胺,而另一些继续应用安慰剂,至第二年末,继续服用非那雄胺组头发数量继续保持增加的水平,由非那雄胺改为安慰剂者,头发数量减少,而由安慰剂改为非那雄胺者头发数量增加,照片对比显示非那雄胺组中66%头发生长覆盖头皮面积较前明显增加,而对照组只有7%。表示非那雄胺治疗后不仅增加头发的数量,且其长度、直径及色素均有增加,故其覆盖头皮的面积也就明显的改善。Kaufman报告1553例接受非那雄胺治疗5年的结果表明:根据照片评定有90%以上患者停止脱发,而安慰剂组只有25%。根据头发计数,非那雄胺治疗组65%患者头发数量增加,即使头发不增加的患者,亦未见进一步的脱落,而安慰剂组未见1例头发数量增加,且可见头发逐渐脱落。关于非那雄胺长期治疗的安全性,据上述一年观察出现下列用药有关的不良反应:性欲减退(非那雄胺组1.8%,安慰剂组1.3%)、阳萎(非那雄胺组1.3%,安慰剂组0.7%)及射精减少(非那雄胺组1.2%,安慰剂组0.7%)。连续应用非那雄胺五年的547例中仅7例(1.3%)由于药物相关的性功能不良反应而停止用药。这些副反应多数在继续治疗渐渐消失。中止治疗则在几天或几星期后消失。2.米诺地尔(minoxidil)外用米诺地尔可延长毛发生长期,使微小化的毛囊发育增大。据实验研究,在毛囊的体外培养中,加入米诺地尔可增加培养毛囊的生长时间。毛囊干细胞生长因子及血管内皮细胞生长因子是毛乳头的两个主要生长因子,对毛发的生长周期有重要的调节作用。Lachger等报告米诺地尔可上调毛乳头细胞血管内皮细胞生长因子mRNA的表达。因此认为米诺地尔通过上述细胞因子刺激、维持毛囊生长和毛乳头血管形成与功能,从而在治疗脱发中起重要作用。1988年美国FDA批准2%米诺地尔液外用治疗男性型雄激素性脱发。2294例18至50岁男性患者轻至中度顶部脱发,治疗12个月后,米诺地尔组毛发数量增加,组织学也证明米诺地尔组生长的头发的直径也增加。其后Trancik等在393例男性型雄激素性脱发中应用5%米诺地尔、2%米诺地尔及安慰剂对照,经48个月治疗,结果应用5%米诺地尔组毛发计数比2%米诺地尔组高45%,比安慰剂组高5倍。1997年FDA批准5%米诺地尔溶液可作为男性型脱发中使用。Price等进行2%、5%米诺地尔、安慰剂及不治疗组双盲对照研究,共观察96周,无论是2%还是5%米诺地尔外用在促进毛发生长及增加毛发有有效性均高于安慰剂组及不治疗组,疗效多发生在治疗后2~3个月,但在96周停药后随访4周,又开始出现脱发,此结果也说明米诺地尔外用治疗有促进毛发生长的作用。在米诺地尔外用治疗的初期,促使微小化的毛发生长数剧增,而这些毛发的毛囊仍是处于短的生长周期,故应用米诺地尔外用治疗的患者常主诉于治疗后12周脱发量暂时的增加。米诺地尔外用治疗脱发的用法是:每日外用2次,每次约1mL。直接滴于头皮上,用手指涂开。因疗效常在应用2个月后显现,故应在治疗开始时向患者说明要坚持用药,至疗效显现后维持治疗。米诺地尔外用的副反应,主要是刺激性反应,即应用部位发生干燥、脱屑、痒及发红。2%溶液的发生率约为7%,5%溶液的发生率高于2%溶液。这些副反应的发生与其中丙二醇浓度有关。亦有报告可发生变态反应性接触性皮炎或光变态反应性接触性皮炎。另一皮肤副反应为毛发增多(hypertrichosis),男性发生者较少。无论是5%还是2%米诺地尔溶液,每日应用2次,每次1mL,不会引起血压、脉搏或体重的改变。因为根据药代动力学的研究,应用5%米诺地尔溶液,血清中测出平均值为1.2ng/mL,远低于引起血压、脉搏的血液动力学变化所需最小量20.0ng/mL。(二) 女性雄激素性脱发女性雄激素性脱发可发生在10~40岁之间,其发病率据国外报道<50岁妇女约有50%。患者月经、妊娠及内分泌功能正常,雄激素水平不高,因此一般无需广泛的内分泌检查,但也要注意排除其他引起脱发的原因,如雄激素过多性疾病[可表现为月经不规则、不孕、女性多毛症(hirsutism)、严重囊肿性痤疮、男性化、乳溢(galactorrhea)等]、甲状腺功能降低或增高、长期不适合的饮食蛋白摄入、慢性出血性疾病及其他严重急或慢性疾病。脱发的原因,如雄激素过多性疾病[可表现为月经不规则、不孕、女性多毛症(hirsutism)、严重囊肿性1. 米诺地尔的外用:米诺地尔溶液是目前唯一在女性雄激素性脱发患者中用于促进毛发生长的局部外用药物。1991年美国FDA批准可在妇女中应用2%溶液。根据一项32周的疗效观察米诺地尔治疗组,毛发生长的重量增加42.5%,而对照组为1.9%。在493例女性雄激素性脱发中进行2%溶液与5%溶液疗效的随机双盲对照研究经过32周及48周的观察,结果5%溶液并不比2%溶液疗效更好。其用法亦为每日2次,每次1mL,药液直接滴于头皮上,用手指涂开。如在洗发后,需待头发完全干后再涂药。女性雄激素性脱发在应用2%米诺地尔溶液后发生的副反应与男性相同,但毛发增多症较男性更常见。其发生率约为2%至5%。毛发增多可发生于眉上、颧部、颊侧部,偶见于唇及颏部。毛发增多约在一年后减轻或消退。停药后1至6个月可完全消退。发生毛发增多现象的原因不完全清楚,推测可能与下列原因有关:头皮血管丰富、药液局部血管扩散;不适合的应用手法使米诺地尔接触面部;接触被药液污染的枕头。2.曾有报告应用雌激素口服或外用,有一定的疗效,但无严格对照的研究资料。女性患者在口服雌激素与孕酮避孕药时,要注意选择一种很小或没有雄激素活性的孕激素如炔诺肟酯(norgestimate)或双醋炔诺醇(ethynodiol diacetate)。在此情况下不要服用睾酮或雄激素前体药物如脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone)。3.螺内酯(安体舒通)是一种弱的雄激素受体的竞争抑制剂,同时可减少睾酮的合成,曾用以治疗女性多毛症(hirsutism)有一定效果,但也缺少治疗前后对发数量、重量及照片的对比研究。4.生育期女性禁止应用非那雄胺。
“乳房上长了湿疹,是不是得了乳房湿疹样癌?”“得了乳房paget's病,怎么治疗?”“乳房湿疹被诊断是paget's病,还能治好吗?”……在好大夫网站上,有很多患者咨询乳房paget's病的问题,为此,我们请教了天津肿瘤医院乳腺肿瘤科的张斌教授,对乳房paget's病做一些相关介绍。一、乳头湿疹反复发作,要小心乳房Paget's病乳房Paget's病,又称乳房湿疹样癌,是乳腺癌的一种,由Paget在1874年首次报告。通常发生于中年以上的女性(最常发生于50~70岁妇女),与普通乳腺癌的发病年龄是一致的。Paget's病的临床表现主要是乳头乳晕区的红斑或乳头区域的鳞屑,伴瘙痒,或渗液。偶尔也有乳头回缩、变厚,触之易出血的症状。临床出现乳头乳晕区域的皮肤红斑或鳞屑的疾病有:湿疹、放疗后皮炎、接触性皮炎、Paget's病。Paget's病的典型表现是病变开始于乳头,随后越来越大逐渐播散到乳晕。而乳头-乳晕湿疹则一开始就累及整个乳头乳晕区。典型的Paget's病表皮损伤无色素沉着。Paget's病一般发生在单侧的乳头、乳晕及其周围。早期症状与乳头湿疹相似,因此经常被误诊。大家可以从以下几方面对二者进行初步的鉴别:1.发病部位:湿疹发病具有一定的对称性,乳头湿疹常发生在双侧乳头、乳晕;乳房Paget's病一般发生在一侧乳头或乳晕。2.发病年龄:乳头湿疹可以发生在各个年龄段,好发于年轻、尤其是哺乳期的女性;而乳房Paget's病则多见于中老年女性。3.自愈性:乳头湿疹多因皮肤干燥、泡澡时间过长、洗浴品或乳汁等因素刺激而发生,在去除这些刺激因素后,往往可以自愈;而乳房Paget's病不能自愈,虽然在对症治疗后,出现暂时性的好转,但往往多次复发。4.临床体征:乳头湿疹不会出现乳房的肿块;乳房Paget's病因为经常合并其他类型的乳腺癌,有时会出现乳房肿块,一经发现,应及时就医。5.检查:国外的一项临床指南中指出“乳头皮肤任一部位发红、粗糙、增厚和损害,无论看上去多么微小或似乎不重要,均需立即行活检。”病理检查如果出现Paget's细胞,即可以确诊。二、单纯乳房Paget's病预后良好得了乳房Paget's病不用恐慌,它虽然也是癌症的一种,但只属于原位癌。原位癌,有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”,病变范围局限,一般不会发生远处的转移和扩散。单纯乳房Paget's病出现皮肤湿疹症状时,依然属于非常早期的阶段,治愈率非常高。虽然很多早期乳腺癌希望可以进行保乳手术,但乳房Paget's病的发病部位在乳头、乳晕,必须切除,无法保乳。但是患者可以选择“乳头乳晕+乳腺腺体切除术”,也可以达到保留乳房形态的目的。如果乳房较大,可以行同期乳房重建手术恢复乳房形态。下图就是一例乳腺Paget's病患者单纯乳房腺体切除重建后的效果图。单纯的乳房Paget's病由于病灶局限,不会发生浸润和转移,在手术切除后,并不需要进行淋巴清扫、放疗、化疗等辅助治疗。单纯乳房Paget's病预后良好,患者手术后另一侧乳房的发病率与一般人群没有明显差异。但值得注意的是,并不能因为乳房Paget's病不会转移和扩散而拖延治疗,因其有可能并其他类型的乳腺癌,如浸润性导管癌,所以一经发现需要及时手术。当乳房Paget's病合并比它更严重的乳腺癌时,所采取的治疗方案由合并的乳腺癌的类型决定。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
外科医生将肝脏的肿瘤切除后,标本会送到病理科进一步检查,患者在术后1周左右就可以拿到病理科出具的报告。病理检查在肿瘤的诊疗过程中具有重要作用。一方面,病理检查是确诊肿瘤良恶的金标准,医生需要依靠病理报告来明确最终的诊断,确定肿瘤的特点,属于早中晚哪一期,并制定后续的治疗方案;另一方面,患者也能够从报告获得关于肿瘤的重要信息,另外,手术出院后的医保报销和保险赔付等往往都要提供病理报告。然而,病理报告中多为的专业的医学术语,患者往往看不明白其中的内容,需要反复咨询医生,此文就来帮大家梳理和理解肝癌病理报告中的重点。病理报告包括什么内容?大部分病理报告单都包括以下版块:个人信息。患者的病历号或门诊号,姓名,性别,年龄,标本取得的日期或手术日期。标本。手术切下来的标本来自哪个器官或器官的哪个位置。例如肝脏第5段,胆囊等。临床诊断。医生依据术前病史和检查所下的诊断。例如原发性肝癌。肉眼所见。不需要借助显微镜,描述凭肉眼所见的标本特点。包括标本来自哪里(肝脏或胆囊)、肿瘤大小、数目、颜色、有没有坏死、肿瘤周围有没有膜包裹、膜是否完整、有没有瘤栓、肿瘤旁边有没有其他小肿瘤、有没有肝硬化结节、手术切缘距离肿瘤有多远等等。镜下所见。通过显微镜所观察到的肿瘤细胞特点,例如细胞大小、形态、排列成什么形状、肿瘤细胞与周围血管,神经组织的关系等。免疫组化。有的类型的肿瘤细胞在显微镜下的样子很相似,难以鉴别彼此,但其实不同类型肿瘤细胞上都有特定的标记物,标记物可以和特定颜色的染料结合,医生可以借助染料将细胞染色,用不同的颜色判断肿瘤细胞的类型。病理诊断。简要总结以上信息,包括肿瘤性质、来源于哪里、恶性程度、特殊的生物学行为以及重要指标等。为什么要核对基本信息?看病理报告的第一步,是确定拿到的报告是自己的。这步简单而重要,一旦错漏会造成严重的后果。提醒大家要核对姓名,年龄,其中尤其注意病历号,因为姓名年龄都有可能会重复,而病历号具有唯一性。此外,要注意标本取得的时间,是否与手术日期相符合。肿瘤位于肝脏S1,S5是什么意思?病理报告首先会描述切除的肿瘤有多少个,每个的大小以及分别位于肝脏的哪个位置。这些信息一般由外科医生根据术前CT/MRI结果和术中情况判断,病理医生也会再次核对。简单了解肝脏的解剖,便于理解切除的肿瘤位于肝脏的位置。整个肝脏可以简单分为左半肝、右半肝和尾状叶三个部分,也可以更细致的分为8个段,段的英文为Segment,缩写为S,例如报告中S1表示肿瘤位于1段,如果肿瘤刚好位于4段和5段的交界,可以表示为S4/5。肝脏分段的位置见下图。最值得关注的重点内容有哪些?病理报告中内容很多,看到大段的夹杂着中英文的专业术语,患者往往会不知所措。其实只要抓住其中少数关键内容就能够把握重要信息,从而了解术后的复发风险,术后治疗的必要性,估计治疗效果等,重点包括:肿瘤细胞的类型肿瘤数目和大小肿瘤分化程度癌栓微血管侵犯(MVI)卫星结节手术切缘淋巴结转移以上因素可以用来帮助预测肿瘤的生长和扩散可能性,但存在高危因素并不绝对等同于很快会复发或者恶化,没有高危因素也不代表可以放松警惕。对于以上重点,常见的问题包括:1.什么是肝细胞癌,胆管细胞癌,混合细胞癌,转移癌?肝脏由多种不同的组织细胞构成,包括肝细胞,胆管细胞,血管上皮细胞等等。肝癌是一个统称,病理报告会描述肿瘤来源的细胞类型,而不同来源的恶性肿瘤在临床表现,治疗方法和预后上具有很大的差别,细分为:肝细胞癌:肿瘤来源于肝细胞,常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等,肝细胞来源的肿瘤占肝癌的大多数。胆管细胞癌:肿瘤来源于肝脏中的胆管细胞,腺癌最为常见。混合细胞癌:肿瘤中既有肝细胞的成分,也有胆管细胞的成分。肝转移瘤:发生于肝外的恶性肿瘤细胞,通过血流等途径扩散转移到肝内而形成的肿瘤,具体的病理类型和肝外病灶的类型有关。最常见的肝转移瘤为结直肠癌肝转移。2.肿瘤数目和大小有多重要?准确记录的肿瘤数目和大小可以反映肝内病灶的严重程度,也影响了肿瘤早中晚的分期。需要注意术前CT/MRI报告的肿瘤数目和大小,与病理报告中描述的可能有出入。肿瘤大小的差异主要由测量方法和误差所引起,一般相差不会太明显。如果肿瘤数目有差别,需要考虑影像报告中对可疑病灶的判断是否准确,外科医生术中是否认为某些影像上的可疑病灶并不需要切除,或者其他特殊情况。这些需要患者与医生沟通。3.分化意味着什么?分化是肿瘤细胞恶性程度的等级,病理医生通过显微镜下观察肿瘤细胞的异常程度来判断。肝癌可以分为3个等级:高分化、中度分化或低分化,另外国际上也可依据Edmondson-Steiner分级按分化程度从好到差分为 Ⅰ 、II、III、Ⅳ级。高分化意味着肿瘤细胞和正常细胞更相似,低分化意味着肿瘤细胞显得更原始,更野蛮,所以低分化的肿瘤通常生长或扩散更快。4.癌栓是什么?如果肿瘤细胞侵犯进入血管或者胆管中生长,当肿瘤增大到一定程度,就可以在CT/MRI或者手术标本中通过肉眼看到管道内的肿瘤,称为癌栓。一旦肿瘤侵犯血管或胆管形成癌栓,意味着肿瘤细胞容易通过血流或者胆管扩散转移到肝脏其他位置或远处的器官。即便手术切除可见的肿瘤和癌栓,体内仍然存在已经游离的肿瘤细胞,术后复发的风险也很高。但这并不意味着肿瘤绝对已经扩散或无法治愈。通过术后的辅助治疗,能在一定程度上减少复发风险。5.微血管癌栓(MVI)是什么?血管癌栓指肉眼可见的侵犯血管癌栓,而MVI主要指肉眼不可见,但在显微镜下观察到在细小的血管腔内的癌细胞团。MVI提示少数的肿瘤细胞已经侵犯到细小的血管,患者术后也有较高的复发风险。这些细小的MVI可能分布于肿瘤旁的不同位置,而显微镜下的检查只能取几个位置抽样观察,如果取材不全,检出率也会受到影响。据统计,肝癌MVI的发生率为15%-57.1%。目前推荐按照下图所示取7个点进行检查。MVI按照严重程度分为3个级别:M0:未发现MVIM1(低危组): ≤5个MVI,且发生于近癌旁肝组织区域(≤1cm,下图A-F位置)M2(高危组):>5个MVI,或MVI发生于远癌旁肝组织区域(>1cm,下图G位置)6.卫星结节是肿瘤吗?卫星结节也被描述为子灶,顾名思义,主要是指主要的大肿瘤周围的正常肝组织内,出现的肉眼或显微镜下可见的小癌灶。有人认为卫星结节是起源于MVI,当MVI和卫星结节不易区分的时候,可诊断为卫星结节。卫星结节发生率和肿瘤的大小有关,在小于5cm和大于5cm的肝癌中发生率分别为7%和23%。出现卫星结节说明肿瘤开始向外播散,可能导致手术无法彻底切除全部肿瘤,因此,卫星结节也与术后复发相关。7.如果我的报告提到MVI,卫星结节,意味着什么?这些结果提示患者是否具有较高的术后复发可能性。大部分的肝癌复发出现在术后2年内,对于高风险患者,医生可能会更密切的安排复查随访。如果不幸复发,也能够尽早发现肿瘤,及时治疗,仍然可以有效的控制肿瘤,改善患者的预后。此外,有研究提示具有高危复发风险的患者,通过术后辅助性治疗,例如介入或者靶向药物治疗,有可能减少复发。医生会根据患者的整体情况,决定是否有必要在术后进一步治疗。8.切缘是什么?切缘阳性意味着什么?外科医生为了尽可能的将肿瘤切除干净,会在距离肿瘤一定范围的位置将肿瘤和周围的肝组织一并切除。病理医生在标本上进一步检查,确认切线位置的肝组织中是否有残留的肿瘤细胞。如果切缘可见肿瘤细胞,或者切缘阳性,意味着肝脏中可能还有肿瘤没有切干净。大部分情况下,外科医生为了达到肿瘤治疗的根治性,会保证足够的切缘,只有在少数情况下会出现切缘阳性的情况,例如肿瘤侵犯范围较大,数量多,无法彻底切除肿瘤;或者由于肿瘤与周围重要血管、胆管等组织关系紧密,为了保护重要管道和器官,无法保证足够的切缘。在切缘阳性的情况下,患者应该与医生沟通,考虑后续的治疗办法。9.如何看淋巴结是否有转移?淋巴结是否有转移是影响肿瘤分期的重要因素,其中淋巴结转移的数目更关键。肝细胞癌较少见淋巴结转移,切除的标本中可能不包括淋巴结。而胆管细胞来源的肝癌较容易出现淋巴结转移,外科医生会切除特定位置或者可疑的淋巴结,送由病理医生判断是否有转移。病理报告包括清扫的淋巴结具体大小和位置,例如门静脉旁,胆总管旁等。淋巴结的数目以简洁的分数形式表示,例如3/12,分母12表示送检了12枚淋巴结,分子3表示其中3枚淋巴结有转移。报告还提到了肝纤维化,肝硬化结节,这意味着什么?大部分的肝癌与病毒性肝炎相关,其中以慢性乙型、丙型病毒性肝炎占大部分。慢性肝炎会导致肝脏反复炎症和修复过程,造成肝脏纤维化并慢慢变硬,形成大小不等的肝内结节,这个过程通常持续20年。部分肝硬化结节可能会发生恶变,形成肝癌。因此,肝癌的患者往往同时伴有肝硬化的情况。肝硬化会影响肝脏的正常生理功能。对于有肝炎的患者,病理报告中还会描述肝炎的炎症活动程度及肝纤维化程度,由轻到中分别按G0~ G4 分级和S0 ~ S4 分期。这些结果提示患者需要关注肝功能变化的情况。报告中还提到的异形增生结节,上皮内瘤变是什么?肝癌的形成是细胞逐渐由正常到异常改变的过程,在不同阶段表现为特殊的形态,这些形态可称为癌前病变。报告中会描述所见的各种形态,如果已经明确恶性肿瘤的诊断,患者并不需要过多关注癌前病变。肝细胞癌癌前病变包括:肝细胞异型增生:细胞变大(大细胞改变)或变小(小细胞改变)异型增生灶:小细胞改变形成的1mm以下病灶低度异型增生结节:大细胞改变构成的结节高度异型增生结节:小细胞改变构成的结节肝细胞腺瘤。肝内胆管癌的癌前病变包括:胆管上皮内瘤变:分为低级别和高级别胆管管内乳头状肿瘤:分为低级别和交界性或高级别提到的特殊检查是什么?例如AFP,CD34,CK19,CD10。除了通过肉眼和显微镜观察肿瘤细胞的形态结构,病理医生还需要用特殊的肿瘤标记物来协助诊断肝癌,称为免疫组化检查。这些标记物主要用于诊断肿瘤的来源,因此主要是供医生参考,患者通常不需了解。实在好奇的话,常用的诊断指标包括:肝细胞癌:肝细胞抗原(HepPar1),磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3), CD34(标记肿瘤新生血管),多克隆性癌胚抗原(pCEA), CD10, 精氨酸酶1(Arginase1), 热休克蛋白70(HSP70); 甲胎蛋白(AFP)肝内胆管癌: 细胞角蛋白CK19,CK7, 黏蛋白1(MUC1)。提醒注意:少数情况下,如果肿瘤类型难以通过常规的检查确定,就需要补充用到更多的免疫组化标记物来明确诊断。进行额外的免疫组化检查可能需要患者补充检查费,同时也会延迟病理报告的发放。总而言之,病理报告是患者在肿瘤的诊断和治疗中非常重要的资料,记得妥善保管,理解病理报告中的重点内容也便于患者和医生充分地沟通病情,安排治疗和随访。本作品采用知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享 4.0 国际许可协议进行许可。
临床工作中,有时候会遇到患者前来咨询:“大夫,我的手术是不是做的根治手术?”,“根治手术恢复后,是不是就治好了?”,“肿瘤都根治性切没了,为什么还要定期复查?”等等。想要弄清这些问题,首先要理解肿瘤的转移途径有哪些。一、肿瘤的转移途径肿瘤细胞具有向周围组织侵袭和向远处组织器官转移的能力。肿瘤细胞的转移,是指恶性肿瘤细胞脱离其原来的生长部位,通过血液、淋巴道等途径,到达身体的其他器官和组织继续增殖生长,形成与原来肿瘤相同病理学特征的肿瘤病灶。原发部的肿瘤称原发瘤,其他组织器官新形成的肿瘤病灶称转移瘤。当患者体内出现转移瘤时,往往说明肿瘤已经发展至晚期,预后不佳。肿瘤的三大转移途径有:1、淋巴道转移:是恶性肿瘤最常见的转移途径之一。上皮来源的癌细胞(包括胃、结直肠癌细胞)较易出现淋巴道的转移。人体各重要脏器周围(包括胃和结直肠)存在丰富的淋巴组织和淋巴管。在一定条件下,肿瘤细胞从原发灶脱落浸润至淋巴管内,并通过淋巴管转运至淋巴结,停留并增生形成淋巴结转移灶(肿大淋巴结)。此后,肿瘤细胞可继续沿淋巴管转移到更远处的淋巴结,形成广泛的淋巴转移。也可以经淋巴系统入血,进入到人体其它器官形成远隔脏器的转移。2、血道转移:常见于晚期癌症或生长速度快、恶性程度高的恶性肿瘤,如肉瘤或含较多薄壁血管或血窦的肿瘤。肿瘤细胞向周围浸润性生长后,穿透基底膜和血管管壁,进入血液循环。之后随血液循环播散到全身的远隔脏器。3、种植转移:常见于胸腹腔内的肿瘤。当肿瘤细胞不断生长,突破其所在脏器的最外层(浆膜层)后,癌细胞便可以脱落到胸腔或者腹腔中,并播散到邻近脏器的表面,在那里附着、生长、增殖形成转移灶。以女性胃癌患者为例,肿瘤从胃的最内层向胃壁外生长,当肿瘤侵透最外层时(T4),胃癌细胞可以从胃壁脱落至卵巢,形成卵巢转移灶。这种来源于生殖道以外的卵巢转移瘤称为Krukenberg瘤。需要注意的是:肿瘤的转移是一个连续的过程,对于同一患者体内的肿瘤,三大转移途径可能正同时进行。原发肿瘤浸润生长至一定的程度后,会有肿瘤细胞源源不断地穿透人体各生理性屏障(脏器最外层、淋巴管道或血管管壁),进入胸腹腔、淋巴管或血管。但是并不是所有肿瘤细胞都能形成转移病灶,大部分肿瘤细胞会被人体免疫系统识别并杀灭,只有少数肿瘤细胞能躲过免疫系统的识别,最终形成转移。二、根治性手术的概念根治性手术是指对肿瘤原发灶、受累器官的切除和区域性淋巴结清扫。根治性手术适用于肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结,未发现远处转移灶的肿瘤患者。对原发灶及可能受累的周围组织需要做到切除干净(切缘阴性),是根治手术的基本原则。需要注意的是:“未发现远处转移灶”并不能等同于“没有转移”。一个临床判断为局限于原发部位的肿瘤,只是在术前的影像学检查(CT/MRI等)和术中探查(术者视觉/触觉判断)未发现转移病灶。单个或小簇癌细胞团脱离原发病灶发生微转移,在增殖形成大的癌结节之前,很难被目前的检测手段发现。因此患者在进行根治性手术后并不等同于体内没有癌细胞。此时,要想判断手术后患者复发转移的风险(或者判断体内残留癌细胞的几率、术后进行辅助治疗获益的几率),需要以术后病理分期为依据。以胃癌患者为例,术后病理分期为I期的早期患者,体内残留癌细胞的几率很低,根治性手术后基本可以认为是临床治愈,术后不需要辅助化疗。与之对应,术后病理分期为III期的患者,体内残留癌细胞的几率很大,术后出现复发转移的风险也相应增高,患者术后需要进行辅助化疗以降低胃癌复发转移风险。三、肿瘤根治术后定期复查的意义正是由于恶性肿瘤的转移潜能、微转移发生的隐匿性,使得肿瘤根治术后的定期复查显得尤为重要。定期复查的目的在于尽早发现复发转移病灶,做到早发现早治疗,从而尽可能的改善患者的预后。四、胃癌、结直肠癌根治术后定期复查项目1、术后2年之内每3个月复查1次,第3到第5年每6个月复查1次,5年以后每年复查1次。检查项目包括肿瘤标志物、胸片/胸部CT、腹盆B超/腹盆增强CT、胃镜/肠镜。2、每年查1次胃镜/肠镜。复查时如果发现结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查(结肠管腔狭窄、内镜无法通过),建议第1次肠镜检查时间提前至术后3-6个月。3、术后1年内的复查项目列表如下:4、PET-CT不是常规推荐的检查项目。对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,可检验出或影像学排除复发转移。总的来说,肿瘤患者做完根治性手术并不意味着治疗的结束,除了需要根据病理分期决定是否需要进行后续辅助治疗外,无论什么分期的患者术后都需要进行定期复查,切不可麻痹大意,错失尽早发现复发转移病灶的机会。
临床工作中,会遇到患者家属咨询这样一些问题:“范大夫,我母亲得了胃癌,这个病遗传吗?我需不需要做胃癌筛查?”,“我有时候会有胃不舒服,需要做个胃镜看一下吗?”,“胃癌筛查是不是只能做胃镜,有没有其它方法?”。本期科普将会解读《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》,为你解答上述疑问。一、胃癌的筛查对象我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁,且符合下列任意一条者,建议其作为胃癌筛查对象人群:1、胃癌高发地区人群;2、Hp感染者;3、既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;4、胃癌患者一级亲属;5、存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。二、胃癌的筛查方法1. 血清学筛查(1)血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)检测:PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征,PG可分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标,可被称为"血清学活检"。当胃黏膜发生萎缩时,血清PGⅠ和(或)PGR(PGⅠ与PGⅡ比值)水平降低。有研究认为,将"PGⅠ≤70 μg/L且PGR≤3"(不同检测产品的参考值范围不同)作为针对无症状健康人群的胃癌筛查界限值,具有较好的筛查效果。(2)血清胃泌素17(gastrin-17,G-17)检测:G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素,主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化,它在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一,可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖,血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量,G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。当血清G-17水平升高,可以提示存在胃癌发生风险。血清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。(3)幽门螺杆菌(Hp)感染检测:目前认为Hp感染是肠型胃癌(占胃癌绝大多数)发生的必要条件,但不是唯一条件。胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果,环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染。因此,在胃癌的筛查流程中,Hp感染的检测成为必要的筛查方法之一。目前常用的幽门螺杆菌检测方法有血清Hp抗体检测和尿素呼吸试验(UBT)。血清学检测Hp可与PG、G-17检测同时进行,避免了留取粪便(Hp粪便抗原检测)、胃黏膜活检等Hp检测方法带来的依从性下降,因而更适用于胃癌筛查。对于部分Hp抗体阳性者又不能确定是否有Hp现症感染时,UBT是有效的补充检测方法,适用于有条件的地区开展。(4)血清肿瘤标志物检测:肿瘤标志物是在肿瘤发生和增殖过程中,由肿瘤细胞合成、释放或宿主细胞对肿瘤反应所产生,存在于细胞、组织或体液中的一类物质。目前常用的有癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等。但上述肿瘤标志物在进展期胃癌中的阳性率仅为20%~30%,在早期胃癌中的阳性率低于10%,因此对于早期胃癌的筛査价值有限,因此不建议作为胃癌筛查的方法。2、内镜筛查(1)电子胃镜筛查:胃镜不仅可以直接观察胃黏膜病变,还可以获取病变组织做病理学检查,是目前胃癌诊断的主要方法。胃镜筛查胃癌的敏感性为60%~84%,与X线-气钡双重造影相比,胃镜具有更高的胃癌检出率和发现早癌的能力。普通内镜适用于发现进展期胃癌,对早期胃癌的检出率较低,早期胃癌的发现更依赖于检查者的内镜操作经验、电子或化学染色和放大内镜设备。因此,首先采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群,继而进行有目的的内镜下精查是更为可行的筛查策略。上消化道钡餐筛查因其阳性率低,且X射线具有放射性而不推荐用于胃癌筛查。(2)磁控胶囊胃镜筛查:磁控胶囊胃镜(MCE),是将胶囊内镜(CE)技术和磁控技术成功结合的新一代主动式胶囊内镜,具有全程无痛苦、便捷、诊断准确度高的优点。MCE对于胃癌风险人群是一种可供选择的筛查方式。(3)高清内镜精查:早期胃癌的内镜下检查应以普通白光内镜检查为基础,灵活运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜等特殊内镜检查技术,以强化早期胃癌的内镜下表现,不但可提高早期胃癌的检出率,而且还能提供病变深度、范围、组织病理学等信息。同时,充分的检查前准备(包括口服黏液祛除剂如链霉蛋白酶等、祛泡剂如西甲硅油等、局麻或镇静)也是提高早期胃癌检出率的基础。三、新型胃癌筛查评分系统新的胃癌筛查评分系统(如表1)包含5个变量,总分0~23分,根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级:1、胃癌高危人群(17~23分),胃癌发生风险极高;2、胃癌中危人群(12~16分),有一定胃癌发生风险;3、胃癌低危人群(0~11 分),胃癌发生风险一般。表1新型胃癌筛查评分系统四、早期胃癌筛查的步骤1、首先确定自己是否目标人群,若属于,则进行第2步;2、进行血清PG和G-17检测、确定是否存在Hp感染(抗体检测、尿素呼吸试验),将检测结果套入胃癌筛查评分系统,计算分值;3、根据不同的分值明确自己属于胃癌哪一组风险人群(高、中、低危);4、根据不同的组别,确定进行胃镜检查的频率;5、如果胃镜检查有阳性发现,根据胃镜检查结果,在胃肠专科医生的指导下进行相应治疗。具体如表2所示:表2 早期胃癌筛查推荐流程总的来说,胃癌筛查是胃癌诊治的重要一环,对于提高早期胃癌的检出率、改善整体胃癌患者的预后有重要作用。当患者或患者家属有相关疑问时,应在肿瘤专科医师指导下进行筛查,切不可盲目进行多位点的基因检测或者PET-CT检查,以免造成经济和医疗资源的浪费。
临床工作中,有时候会遇到患者焦急地拿着胃镜活检病理结果找外科医生做手术,换来的却是啰嗦的追问病史和一系列的检查约单。这是为什么呢?首先需要明确的一点是,胃癌是恶性肿瘤,但是肿瘤是一种系统性的全身疾病,也是慢性病的一种。胃癌从单个胃粘膜上皮细胞恶变,通过增殖扩增发展成进展期胃癌往往需要数月的时间。不会因为晚几天手术就从早期快速发展成中期甚至晚期。另外,胃癌的治疗根据不同的分期,可以选择的最佳治疗方式也不同。对于晚期胃癌,如果没有出现出血(呕血、泊油样便、贫血)或梗阻(影响进食)的情况,一般来说手术治疗的选择会很慎重,需要详细评估手术是否能改善患者的生活质量,因为这时候进行手术,并不能改善患者的生存。那么胃癌患者治疗前,需要通过哪些分期检查来确定疾病是否晚期,能否做手术呢?1、胃镜和病理活检:胃镜检查是必须的,能使医生在镜下观察病灶的具体位置、大小、形状,对于可疑癌变的部位可以通过活检做病理检查,在显微镜下明确病变的性质。也就是说确定它是不是癌。2、超声胃镜:这是必须检查的项目,胃镜上的超声探头能够评估病变侵犯胃壁的深度、病灶在更深层次的范围、以及胃的周围是否存在肿大淋巴结。就好比人走进一个房间,看到墙壁上一块破损。胃腔就像是这个房间,破损就是病变的地方,破损是从房间里面向墙壁外面发展。胃镜能够在直视下判断病变的大小和形状,但是只有通过超声探头才能了解墙里面以及墙壁外面有没有问题。特别地,对于早期胃癌,当肿瘤只浸润墙内壁的表层(胃粘膜的浅层)(T1a)时,可以考虑通过胃镜下进行切除根治,使患者免于开腹手术所带来损伤。3、腹盆增强CT:必查项目。腹盆增强CT同样能了解病变侵犯胃壁的深度以及胃周器官情况,它还能评估腹膜、大网膜、腹腔淋巴结是否存在转移,以及远处脏器的转移。如果远处存在转移,说明疾病已经发展到晚期。4、肝脏增强MRI:选查项目。对于肝脏上存在病灶,腹部增强CT无法明确是否转移时,需要通过MRI进一步明确。5、胸部平扫或增强CT:必查项目。明确双肺情况,是否有转移病灶。6、颈部淋巴结超声:必查项目。明确颈部是否存在颈部淋巴结转移,当患者出现左侧锁骨上淋巴结转移时,可以诊断为晚期胃癌。7、PET/CT检查:非必查项目,可以用于筛查早期病灶,由于费用昂贵,从社会经济学的角度出发,只有在其它检查都已完成但依然无法判断病灶性质的情况下才考虑使用。8、肿瘤标志物:比如CA199、CEA、CA724、AFP等。肿瘤标志物是肿瘤组织中产生并释放到人体血液中的物质。正常组织中也存在,只是它们在肿瘤组织中的含量要远高于正常组织。肿瘤标志物对于肿瘤的诊断有一定的敏感性和特异性,但远达不到100%一一对应。因此肿瘤标志物的检测主要用在监测它的变化,通过它的变化可以评估化疗效果以及肿瘤术后是否复发。如果上面的检查评估确定胃癌不是晚期,可以选择手术治疗,那么手术前还要做哪些准备呢?1、明确病史及用药史:安排手术前,医生会详细的了解患者的既往病史、手术史及用药情况,这会使手术前的准备更完善,并提前预知手术过程中可能存在的困难,做到有的放矢。比如胆囊炎做过胆囊切除的病人,腹腔可能存在比较重的粘连,需要外科医生在术中更仔细的操作,以尽可能地降低损伤风险。比如患者有心血管病史,术前心血管专科等相关科室的会诊能提前将患者的心血管状况控制在相对较好的水平,降低术中及术后发生心血管事件的风险。2、肺功能、心脏超声、24小时心电图(Holter):对于高龄(大于65岁)、吸烟史、慢性支气管炎、肺气肿病史的患者需要进行肺功能检查。高龄、心绞痛史、冠心病史、有胸闷憋气发作史的患者需要行心脏超声检查。高龄、心慌、心律不齐史的患者需要行Holter检查。胃癌手术需要全身麻醉,术前、术中、术后影响并不仅仅只有胃一个器官,整个治疗过程会动员患者的多个器官,因此术前心肺功能的评估检查非常重要。3、戒烟:吸烟患者术前至少戒烟2周,同时练习咳痰、吹气球,锻炼肺功能,从而降低术后肺感染的发生。4、血糖控制:由于手术应激等原因,使患者糖代谢紊乱加重。所以糖尿患者需在术前将血糖提前控制平稳,尽可能避免出现血糖大幅度波动,降低手术及麻醉并发症的发生风险。总的来说,胃镜发现胃癌后,作为患者或家属首先不要着急,不要因为慌乱影响了后续的就医决策,切记千万别病急乱投医。建议首先到专科医院的胃肠肿瘤专科就诊,患者需同时进行戒烟、戒酒、肺功能锻炼等自己力所能及的准备工作。等分期检查及器官功能检查结果都明确后,在专科医生的指导下选择一个最合适的治疗方案。
协和内分泌周颋医生 14小时前 · 北京协和医院内分泌科副主任医师 优质教育领域创作者 最近门诊看了几个甲状腺乳头状癌术后激素替代治疗的患者,有的术后进行了碘131治疗,有的没有做,患者问为什么? 至于是否需要碘131治疗,主要是外科(我院是基本外科)和核医学科共同讨论来决定的,我主要是给大家科普一下,碘131的治疗原理和相关知识,供大家参考。 有些甲状腺癌的患者在做完手术后通常还需要进行放射碘(碘131)治疗,很多人对放射碘治疗有一些顾虑,认为它具有放射性,对人体有害,不愿意接受。更多的可能还是甲亢患者,顾虑可能更大。其实,放射碘治疗是一项非常成熟的技术,至今已经使用了近80年,之所以还在使用这也充分说明它的有效性和安全性。除了,甲状腺癌患者,甲亢的患者用碘131治疗的更多,因为其治愈率高,复发率低,在美国用的更普遍一些。 首先,说说碘131治疗的原理 之所以我们会考虑放射碘来治疗,这与甲状腺本身的特性是分不开的。甲状腺的滤泡细胞膜具有钠碘共转运体,甲状腺可以摄取和浓集碘和放射性碘。一般来说甲状腺癌组织对碘131的摄取水平较低,这可能是因为甲状腺癌细胞的转运体表达水平低于正常甲状腺滤泡细胞有关。但分化良好的甲状腺癌(如乳头状癌或滤泡状癌) 其甲状腺组织具有从血液中摄取碘的独特能力,这也是可以进行放射碘治疗的理论基础。 放射碘即碘131,它具有放射性,可以通过释放波长1-2mm短射程β射线,该射线可以破坏甲状腺细胞,引起甲状腺细胞凋亡。又因为碘131必须被甲状腺组织摄取后才能发挥作用,所以如果是未分化甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤,因为它们不能聚集碘,碘131治疗是无效的。所以说,碘131治疗仅仅针对分化性甲状腺癌。 甲状腺组织对碘131的摄取情况可以通过甲状腺γ显像来明确,即通常说的甲状腺显像。如果甲状腺结节或腺瘤可以吸收碘,那么它就可能是高功能腺瘤或结节,这种情况一般就可以排除甲状腺癌的可能。一般甲状腺癌的结节是不能显影的,一般为冷结节。 甲状腺癌术后,为什么要用碘131处理残余甲状腺组织? 针对分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌和滤泡癌),有些患者会在甲状腺切除术后接受放射性碘治疗,以便清除残余正常甲状腺组织、辅助处理亚临床微小转移灶。 但是现在很多甲状腺癌由于发现比较早,而且小,无转移或局部转移,仅做甲状腺部分切除,所以,就不需要行碘131治疗了,这种情况临床上是很大一部分。 因此,需要做碘131治疗的患者,一般是指进行了甲状腺全切或近全切的患者,部分切除的排查在外。 针对甲状腺全切患者,由于客观的原因,虽然说是全切,但是甲状腺手术很难完全把甲状腺切除干净,因为有些肿瘤可能会侵犯血管、包膜、或侵犯到甲状腺外面、甲状旁腺等等(至于采取什么手术方式是由外科医生根据病人的具体情况来决定的,这不是在这里讨论的范畴)。因为这些残余组织存在,可能存在确确实实的危害,需要采用碘131来处理残余正常甲状腺组织,不然这些残余组织可能残余肿瘤组织或细胞,容易复发或转移。 常常需要考虑除残的因素: (1)残余组织病理切片可见显微镜下病灶。 (2)残余的肉眼可见病变或转移性病变,但不适合手术的肉眼可见病变。 (3)高风险患者,如有头颈部照射史、肿瘤遗传家族史等,为降低复发风险。 还有一点,是为了好观察肿瘤复发,增加血清甲状腺球蛋白( Tg)作为肿瘤标志物的特异性。因为正常甲状腺组织也会分泌Tg,如果不经过除残,Tg升高很难判断是来源正常组织还是肿瘤。 碘131治疗的选择 放射性碘的疗效取决于肿瘤特征、病变位置、患者的准备情况及剂量。 一般根据肿瘤的危险分层:如低危、中危、高危;这有专门的指南,核医学科的医师会根据患者的具体情况,危险层决定用量。 低危: (1)甲状腺癌直径小于1cm,单个癌灶,无其他高危特征(如无远处转移、无血管浸润、无肉眼可见的甲状腺外侵犯、无侵袭性较高的组织学亚型)。 (2)有局部小范围淋巴结转移(少于5个淋巴结转移,且直径均小于2mm)也归为低危。 (3)存在多个癌灶但直径都小于1cm,且无其他高危特征 (4)存在直径1-4cm的甲状腺内癌灶,但无其他高危特征 低危分化型甲状腺癌患者接受甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术后,一般不做常规的放射碘治疗。但是有一些情况,甲状腺内肿瘤直径超过4cm的低危患者,可以使用低剂量(30mCi)放射性碘消融治疗。 中危 : 甲状腺周围软组织镜下浸润、有临床意义的甲状腺外淋巴结转移或者其他风险较高的特征 (如血管浸润、更具侵袭性的组织学亚型,如高细胞型、柱状细胞型、岛状或低分化组织学类型), 还要根据患者的年龄、肿瘤大小或数量、淋巴结状态及组织学特征,来评估复发的风险。会在甲状腺全切除术后,根据肿瘤特异性特征实施放射性碘治疗。 高危 : 有远处转移、肉眼可见的肿瘤浸润和/或因肿瘤切除不完全而残留肉眼可见病灶 甲状腺全切除术后对高危患者常规实施放射性碘治疗。 放射碘治疗的禁忌证 主要是妊娠及母乳喂养期间,这是放射性碘治疗的绝对禁忌证 放射碘治疗有什么不良后果或者说并发症 有部分患者经过碘131治疗后会出现一些不适的症状,现简要给大家做个介绍,做到心中有数。 (1) 放射性甲状腺炎;放射碘治疗后现的恶心,可以大量饮水,以便加速放射性碘从膀胱清除 (2) 无痛性颈部水肿 (3) 鼻泪管阻塞 (4) 涎腺炎;唾液流量减少 (5) 出血或水肿 (6) 第二恶性肿瘤发生增加;有研究发现放射性碘治疗甲状腺癌后的第二恶性肿瘤风险增高,如唾液腺癌、乳腺癌、膀胱癌和胃肠癌等 (7) 性腺功能和生育力下降,但很少出现不育不孕。 总之,放射碘治疗像其它治疗方式一样,只是一种治疗方式,肯定会有副作用,每种治疗都是反复权衡利弊所做的决定,也需要患者的配合来共同完成,没有最好,只有更好。
得了甲状腺癌,患者第一反应是否认:我身体很好的,什么毛病都没有,不就是去做了个体检和超声,但也没有什么不舒服,会不会诊断错了?也有部分人恐慌:这个疾病严重吗?我还能活多久?影响工作家庭吗?还有没有未来?业界常说,单单从癌症的发展速度看,如果把“癌中之王”——胰腺癌的发展速度比作猎豹的话,绝大多数甲状腺癌差不多就是蜗牛。有多慢?一般来讲,甲状腺癌术后的十年生存率可以轻松超过90%,因此,人们常说如果必须生一种癌症,那么就选择甲状腺癌,“懒癌”。常见有以下四种病理类型:甲状腺乳头状癌(75-90%)、甲状腺滤泡状癌(16%)、甲状腺髓样癌(2-5%)、甲状腺未分化癌(1%)。如果把最常见的多数低危甲状腺乳头状癌看作是普通的蜗牛的话,甲状腺髓样癌和低分化甲状腺癌则是“兔子”,恶性程度较高,手术后平均生存率明显缩短。未分化癌则像狮子老虎,来势汹汹,无论采用手术或放疗,平均生存率3月左右,所幸发病率极低。甲状腺癌需要采用手术治疗为主的综合治疗。术前要求甲状腺及颈部淋巴结超声的快速评估、部分病人细针穿刺(FNA)“抽样”病检、甚至颈部增强CT辅助诊断等。手术范围有大有小:有的病友行甲状腺一侧腺叶切除,足也;有的需要做双侧的全部甲状腺切除,才能手术彻底。有的仅需要做病灶侧气管旁淋巴结清扫,有的需要做双侧中央区、颈侧区淋巴结,极少数还需要做胸部入口上纵膈清扫。少数甲状腺癌还严重侵犯喉神经、气管、食管、大血管等周围重要器官,需要切除重建,手术创伤和风险明显增加。合理的术式选择需考虑病人年龄、家族史、病理类型、癌灶数目、大小和部位、是否淋巴结转移、是否合并血管神经气管食管等侵犯,是否远处转移等、伴发疾病有关。当然,毋庸置疑,手术的规范彻底和安全是疾病治疗的前提和保证。故选择正规的医院、经验丰富的甲状腺专科医师,是对自己生命的负责。术后病理报告是后续疾病风险分层、治疗的重要基础。根据危险分层,可个体化选择轻、中、重度的TSH抑制治疗(优甲乐、雷替斯)。对于高危、中危分层患者推荐131I治疗来进行清甲、辅助治疗、清灶等。但中重度抑制治疗和碘131治疗可能带来额外的花费和副作用,需要依病动态选择。然而,对于少数(<10%)的分化型甲状腺癌(主要包括乳头状癌和滤泡癌)、多数的髓样癌、几乎所有的未分化癌,上述传统的治疗方法并不敏感,且易局部复发和远处转移。此时可求助于靶向治疗、外放射、碘粒子植入等综合治疗手段,延长生存时间,提高生活质量。我院一例求助的未分化癌经过手术、靶向药物、三次碘粒子植入治疗,生存期超过一年,奇迹。故选择专业的甲状腺外科医生和多科协作团队进行从一而终的随访治疗非常必要,上海六院甲状腺外科、核医学科、超声影像科等众多科室既分工努力、又紧密协作,一直坚持规模化、高质化、规范化、个体化的甲状腺癌治疗,病人来源于全国各地,对疑难病人想病人之所想,攻坚克难。(刚刚被评为全国甲状腺和甲状旁腺规范化示范中心,见附图)正视并接受甲状腺癌,以积极但平和的心态,到正规且专业的医院,选择专业尽责的外科医师,进行系统、有规律并良好的诊治和随访。预防甲状腺疾病主要方法:远离过多放射,平衡碘饮食(吃含碘盐时海鲜少吃,海鲜吃的多建议部分吃无碘盐,心态平和,劳逸结合,定期体检)(樊友本 张颖超 邓先兆 郭伯敏 康杰 伍波 杨治力 郭明高 等 ) 交大甲状腺疾病诊治中心 上海六院 外科上海六院甲状腺甲状旁腺诊治主要成就:1.规范化诊治水平高,手术严格质控,并发症极低。2.疑难危重手术抢救成功率高,多科协作明显提高了手术质量效果,生存期延长,生活质量提高。3.很早探索多种术式的甲状腺和甲状旁腺微创手术,治病的同时保持病人外观和美容,受到全国各地患者的欢迎。4.院内甲状腺和甲状旁腺多科协作水平较高,涉及术前超声、放射诊断、穿刺、病理,内分泌、肾脏科、骨质疏松科、血液科等;术中喉科、血管外科、胸外、骨肿瘤科、整形外科、麻醉科、ICU;术后核医学、肿瘤科、介入放射、放疗科、康复科,中医科、肿瘤多基因检测和靶向治疗。国内最早开展疑难甲状腺和甲状旁腺多科整合门诊,便民服务。5为全国培养80多专科进修医生,拥有18个甲状腺分中心,11个腔镜甲状腺培训中心联盟,培养博硕士生研究生20多名。6. 申请国家自然基金和市科委基因多项主编主译高质量的专科书籍6本,参编近10本,发表SCI50篇,全国领先。
● 下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗?慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓,还要用一些其他的辅助治疗,主要分为两部分:压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜,能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。由于血栓对静脉瓣膜有影响,改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性,减轻瓣膜的损伤,增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。另外还可以使用一些通血栓的中成药,对于恢复静脉的回流功能,减少后遗症有一定疗效。● 吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落?吃抗凝药来溶栓,老百姓担心血栓被“融开”了,不是更容易脱落了吗?其实所谓的溶栓,指药物作用到血栓的分子水平,让血栓从内部逐渐瓦解,并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期,血栓就不会再有脱落的风险了,因此不必担心。● 慢性期会影响日常活动吗,会不会出现后遗症?大家都很关心得了下肢深静脉血栓,会不会有后遗症,其实有一个名词——血栓后综合征,这类似脑梗塞,脑血管被堵住了,就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了,就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了,下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上,日积月累,刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑,容易破溃,最终形成“老烂腿”。因此,为了避免出现血栓后综合征,急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。● 腿肿疼 痛消退之后可以停药吗?针对下肢深静脉血栓,足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明,延长抗凝治疗对于血栓的康复,防止复发有很大作用。因此,并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢?三个月是一个最低期限,如果病人配合延长抗凝治疗,根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超,如果静脉血栓已经通开了,那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到作用了,因此,抗凝药物要么继续吃,要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量,直至停药。● 慢性期的体位活动有哪些要求,和急性期有什么不一样?急性期血栓可能脱落,引发肺栓塞,因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定,就可以下地活动,日常的散步、慢跑这些都是可以的。患者进入慢性期,要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度,比如D-二聚体已经降到正常了,血栓也稳定了,彩超显示深静脉已经部分再通了,这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。● 弹力袜要穿多长时间?弹力袜要穿多久,没有明确规定,根据临床经验,一般至少穿一年以上,对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。● 长时间站立会不会加重病情,可以站多久?长时间站立会加重腿的肿胀,但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群,一般站半个小时,就要坐下来休息或者做踢腿动作。● 慢性期再次发生腿肿疼 痛是不是复发了,复发之后是不是再次去医院?慢性期再次腿肿并不一定是复发了,在血栓完全通开之前,站太久、走路太多,都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了,如果又疼又肿,就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了:凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。● 下肢深静 脉血栓患者要注意什么?下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病,它分为急性期、亚急性期和慢性期,每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓;慢性期要坚持规范的抗凝治疗,同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗,让血栓最大程度上通开,不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战,起码三个月以上,因此患者要记住三点:治疗需要尽早、足量、足疗程。● 尹杰大夫出诊信息每周五上午,北京大学第一医院新门诊楼二层9诊室。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。